Maria Angelica Granados. G MD, MSc, clinical investigator

New trends in digital tools for innovative clinical trials

Regarding decentralized clinical trials (DCTs) there are more and more new technological tools and innovative strategies that are used to highlight the importance of the participant as the primary core of clinical research. In that sense, reducing the burden of patients is of special interest and that is why research centers, sponsors, and contracted research organizations (CROs) must know what they are and thus promote their use in clinical trials.

Some of these initiatives are devices specially designed to facilitate the process of inclusion, adherence, and data capture in such a way as to reduce the number of visits to the center, a situation that is very valuable in studies that include patients with limited mobility or those in which for different reasons (work, distance, and other responsibilities) make it difficult for them to fulfill all visits to the center. Other of these initiatives are new strategies that require interoperability with stakeholders to ensure that each activity of the study adapts in the best possible way to each participant and that he completes all the activities of the studies.
Now, these tools will only be "medical devices" if we do not use them in the right way, by this I mean that beyond a state-of-the-art equipment what really matters is that they are used in the right participant, at the right time, and in the right study, thinking that each strategy must be perfectly engaged with another one so that the data arrive complete and of quality at the time of analyzing them.
Wearable technologies are electronic medical devices that those who use them can easily wear or carry, their main objective is to capture biometric data and track their health status that the   consumer can review quickly and that can be sent to large databases. According to a publication by Insider Intelligence, there is a growing trend to use these devices in the North American population, and it is estimated that by 2025 around 27.2% of its population will use them.


There a re more than 40 different portable devices that are currently being used for real-time information capture. Some examples of these are:
Portable fitness trackers. They were among the first initiatives to monitor heart rate, the number of steps taken, and physical activity, with adjustments of goals and recommendations.

Smart watches. Which have presented an impressive evolution becoming important medical devices for self-care and prevention. For example, the Apple Watch Series 8 not only contains heart rate notifications and an electrocardiogram application but also temperature sensors to record women's health including ovulation, crash detector with which severe collisions can be detected that will trigger automatic call to emergency services.

Portable electrocardiographic monitors. Clinically validated devices such as Mov ECG, allow to take in real time an electrocardiographic trace once symptoms such as palpitations are present, each event can immediately be sent to the doctor and stored on the clock until the next synchronization.

Portable blood pressure monitors. Omrom is a pioneer in this type of device not only offers digital blood pressure monitors that send reports to an application where health care provider can review them in real time, but also offers watches that directly take blood pressure with the same advantages of immediate reporting and generation of alerts.

Biosensors. They usually are introduced as patches that attach to the skin and have different uses from vital signs monitoring to enzyme-based biosensors, tissues, immunosensors, and DNA biosensors. An interesting proposal of these biosensors are the ingestible ones, all supported by biomedical engineering.

In a publication by Landers et al. of the Digital Biomarkers journal (2021), some examples of clinical studies that use electronic devices to meet the endpoints of the study are exposed, one of them even uses ingestible biosensors for an asthma study:

  Digital strategies of clinical trials

Just as wearable devices are essential in this new interest in facilitating data capture, new technological strategies are also being implemented for the rigorous operational processes that occur in clinical trials. In this sense and driven by the COVID-19 pandemic, the Food and Drug Administration (FDA) published the guide: Digital Health Technologies for Remote Data Acquisition in Clinical Investigations in which recommendations are given for sponsors, researchers, and other actors on the use of digital health technologies to acquire data remotely from clinical research participants they evaluate medical products.

That guide not only talks about hardware related to medical devices but also about all software applications through platforms that facilitate the processes of clinical studies. These platforms are increasingly implemented in clinical trials and their acronyms are becoming more familiar:

Electronic clinical outcomes assessments (eCOAs) that include electronic instruments of patient-reported outcomes (ePRO) and electronic performance outcome instruments (ePerfO).

Other technological strategies that are already being widely adopted are: electronic informed consents (e-consent) which not only reduce times and costs but also open the opportunity to include more diverse populations in the studies since it offers the opportunity to enter subjects who would otherwise never participate, a situation that occurs in very sick patients, with mobility limitations or access difficulties. So that this process does not lose the rigor with which it must be applied, regulatory entities, sponsors, research centers, and patients must be aligned and based on updated guidelines in which the door is opened to these new trends.

Direct to Patient (DtP) solutions is a strategy published in the Clinical Trials Applied journal, where it is proposed that a large part of the study activities reach the participant directly, reducing the number of visits to the research center. For example, medicines arrive directly from the provider to the participant's home or also through "third parties" who are responsible for that shipment from the research center or central pharmacy. While expenses can be increased, these will be offset by greater adherence of subjects, less waste of research product, and decreased time to meet endpoints.

The future in clinical trials.

Surely what we are seeing as innovative strategies to 2022 in 5 years will no longer be and by then we will talk about how to implement other methodologies that today we see far away but that are already beginning to attract attention in clinical trials. Terms like artificial intelligence, virtual reality, machine learning and metaverse will be more common and will make us think, again, in a different way.

Along with the advancement of these technologies, doubts arise about the way these solutions should be implemented in such a way that we can trust them and that the data they provide is really true. In this sense there is also a lot of controversy especially because the validation processes that these initiatives have are questioned, this is something that traditional clinical trials have very well controlled given the rigor with which these studies are executed, so although we are in a trend of new devices and solutions you should never lose sight of the fact that each device, strategy or methodology must be consistent and even better that it has gone through all the validation and information security processes before implementing its widespread use.

Likewise, these proposals will be a challenge for the participants who will also have to learn to use them, a situation that could be a reason not to participate in the studies. The FDA is clear in recommending that informed consent forms include all information related to the use of platforms and other devices that may affect subjects' decision to participate in studies.

It is our duty as clinical research actors to promote all the positive aspects involved in the use of automated strategies and to take advantage of these tools to improve recruitment and adherence rates. This implies involving patients actively in the studies through recognition of compliance with goals in real time, the possibility of seeing their progress in the study, feedback, and timely

response of the data they provide, making them feel that they are part of a group that shares the same ideas and other strategies that we can use thanks to technology.

Elaborado por: 
Maria Angelica Granados. G MD, MSc, i nvestigadora clínica

Nuevas tendencias de herramientas digitales para ensayos clínicos innovadores   

A propósito de los Ensayos Clínicos descentralizados (DCTs por sus siglas en inglés) cada vez son más las nuevas herramientas tecnológicas y estrategias innovadoras que se utilizan para resaltar la importancia del participante como centro primordial de la investigación clínica. En ese sentido, disminuir la carga de los pacientes cobra especial interés y es por eso que centros de investigación, patrocinadores y Organizaciones de investigación contratadas (CROs) debemos conocer cuáles son y así, fomentar su uso en los ensayos clínicos.

Algunas de estas iniciativas son dispositivos especialmente diseñados para facilitar el proceso de inclusión, adherencia y captura de datos de tal forma que disminuyan la cantidad de visitas al centro, situación que es muy valiosa en estudios en los que se incluyen pacientes con movilidad limitada o aquellos en los que por diferentes razones (laborares, distancia, otras responsabilidades) se les dificulta cumplir con todas las visitas al centro. Otras de estas iniciativas se tratan de nuevas estrategias que requieren toda una interoperabilidad con los stakeholders para garantizar que cada actividad del estudio se adapte de la mejor forma posible a cada participante y que este complete todas las actividades de los estudios.

Ahora bien, estas herramientas solo serán “dispositivos médicos” si no son utilizados de la forma adecuada, con esto me refiero a que más allá de un equipo de última tecnología lo que realmente importa es que se usen en el participante adecuado, en el momento adecuado y en el estudio adecuado; pensando en que cada estrategia debe estar perfectamente engranada con otra para que los datos lleguen completos y de calidad al momento de analizarlos.

Las tecnologías portátiles son dispositivos médicos electrónicos que quienes los usan pueden vestir o portar fácilmente, su objetivo principal es capturar datos biométricos y seguimiento de su estado de salud que el consumidor puede revisar rápidamente y que pueden ser enviados a grandes bases de datos. De acuerdo con una publicación de Insider Intelligence, existe una tendencia creciente del uso de estos dispositivos en la población norteamericana y se estima que para el 2025 alrededor del 27.2% de su población los usarán.

Son más de 40 dispositivos portátiles diferentes que actualmente se están usando para la captura de información en tiempo real. Algunos ejemplos de estos son:

Rastreadores de actividad física portátiles.  Fueron de las primeras iniciativas para monitorear la frecuencia cardiaca, la cantidad de pasos realizados y actividad física, con ajustes de metas y recomendaciones.

Relojes inteligentes. Los cuales han presentado una impresionante evolución convirtiéndose en importantes dispositivos médicos para el autocuidado y la prevención. Por ejemplo, el Apple Watch Series 8 no solo contiene notificaciones de frecuencia cardiaca y una aplicación de electrocardiograma sino, sensores de temperatura para registrar la salud de las mujeres incluyendo la ovulación, detector de choques con el que se pueden detectar colisiones severas que activarán llamada automática a los servicios de emergencias.

Monitores electrocardiográficos portátiles. Dispositivos clínicamente validados como Mov ECG, permiten tomar en tiempo real un trazado electrocardiográfico una vez presente síntomas como palpitaciones, cada evento puede ser enviado inmediatamente al médico y almacenado en el reloj hasta la próxima sincronización.

Monitores de presión arterial portátiles. Omrom es pionero en este tipo de dispositivos no solo ofrece tensiómetros digitales que envían los reportes a una aplicación en donde los médicos pueden revisarlos en tiempo real, sino que también ofrece relojes que toman directamente la presión arterial con las mismas ventajas de reporte inmediato y generación de alertas.

Biosensores. Generalmente se presentan como parches que se adhieren a la piel y tienen diferentes usos desde monitoreo de signos vitales hasta biosensores basados en enzimas, tejidos, inmunosensores y biosensores de DNA. Una propuesta interesante de estos biosensores son los ingeribles, todos apoyados en la ingeniería biomédica.

En una publicación de Landers et al. de la revista Digital Biomarkers (2021), se exponen algunos ejemplos de estudios clínicos que usan dispositivos electrónicos para cumplir los endpoints del estudio, uno de ellos incluso utiliza biosensores ingeribles para un estudio sobre asma


Estrategias digitales de los ensayos clínicos

Así como los dispositivos portátiles son esenciales en este nuevo interés de facilitar la captura de datos, también se están implementando nuevas estrategias tecnológicas para los procesos operativos tan rigurosos que ocurren en los ensayos clínicos. En este sentido e impulsada por la pandemia por COVID-19, la Food and Drug Administration (FDA) publicó la guía:  Digital Health Technologies for Remote Data Acquisition in Clinical Investigations en la cual se dan recomendaciones para patrocinadores, investigadores y otros actores  sobre el uso de tecnologías de salud digital  para adquirir datos de forma remota de los participantes de investigaciones clínicas  que evalúan productos médicos.

En esa guía no solo se habla de hardware relacionado con los dispositivos médicos sino de todas las aplicaciones de software a través de plataformas que facilitan los procesos de los estudios clínicos. Estas plataformas cada vez son más implementadas en los ensayos clínicos y sus siglas empiezan a ser más familiares: Evaluaciones electrónicas de resultados clínicos (eCOAs) que incluyen instrumentos electrónicos de resultados informados por el paciente (ePRO) e instrumentos electrónicos de resultados de rendimiento (ePerfO).

Otras estrategias tecnológicas que ya se están adoptando ampliamente son: consentimientos informados electrónicos los cuales no solo disminuyen tiempos y costos, sino que abren la oportunidad de poder incluir poblaciones más diversas en los estudios dado que ofrece la oportunidad de ingresar sujetos que de otra forma nunca participarían, situación que ocurre en pacientes muy enfermos, con limitaciones de movilidad o de difícil acceso. Para que este proceso no pierda la rigurosidad con la que debe ser aplicado, los entes regulatorios, patrocinadores, centros de investigación y pacientes debemos estar alineados y basados en guías actualizadas en las que se abra la puerta a estas nuevas tendencias.

Direct to Patient (DtP) solutions es una estrategia publicada en la revista Clinical Trials Applied, en donde se propone que gran parte de las actividades del estudio lleguen directamente al participante disminuyendo la cantidad de visitas al centro de investigación. Por ejemplo, los medicamentos llegan directamente del proveedor al hogar del participante o también a través de “terceros” que se encargan de ese envío desde el centro de investigación o de la farmacia central. Si bien pueden aumentarse gastos, estos se verán compensados por mayor adherencia de los sujetos, menos desperdicio de producto de investigación y disminución de tiempo para cumplir los endpoints.


El futuro en los ensayos clínicos

Con seguridad lo que estamos viendo como estrategias innovadoras a 2022 en 5 años ya no lo serán y para ese entonces hablaremos de cómo implementar otras metodologías que hoy vemos lejanas pero que ya empiezan a llamar la atención en los ensayos clínicos. Términos como inteligencia artificial, realidad virtual, machine learning y metaverso serán más comunes y nos pondrán a pensar, de nuevo, de una forma distinta.

Junto con el avance de estas tecnologías nacen dudas sobre la forma como estas soluciones deben ser implementadas de tal forma que podamos confiar en ellas y que los datos que aportan sean realmente verdaderos. En este sentido también hay mucha controversia en especial porque se cuestionan los  procesos de validación que tienen estas iniciativas, esto es algo que los ensayos clínicos tradicionales tienen muy bien controlado dada la rigurosidad con que se ejecutan estos estudios, entonces si bien estamos en una tendencia de nuevos dispositivos y soluciones nunca se debe perder de vista que cada dispositivo, estrategia o metodología debe ser consistente y mejor aún que  haya pasado por todos los procesos de validación  y de seguridad de la información antes de implementar su uso generalizado.

Así mismo, estas propuestas serán un reto para los participantes quienes tendrán también que aprender a usarlas, situación que podría ser una razón para no participar en los estudios. La FDA es clara en recomendar que los formatos de consentimiento informado incluyan toda la información relacionada con el uso de plataformas y demás dispositivos que puedan afectar la decisión de los sujetos para participar en los estudios.

Es nuestro deber como actores de la investigación clínica promover todos los aspectos positivos que implica el uso de estrategias automatizadas y que se aprovechen estas herramientas para mejorar las tasas de reclutamiento y de adherencia. Esto implica involucrar de forma activa a los pacientes en los estudios a través de reconocimiento de cumplimiento de metas en tiempo real, posibilidad de ver su progreso en el estudio, retroalimentación y respuesta oportuna de los datos que aporta, hacerlos sentir que hacen parte de un grupo que comparte las mismas ideas y demás estrategias que podemos utilizar gracias a la tecnología.